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LICENZA AGONISTICA 2019
DICHIARAZIONE DI ASSENSO
DIC H IA RA ZIO NE D I A SSE NSO D EL P A DR E ESERCE NTE L A
R ESP ONSA BIL IT À G EN IT O RIA LE S U M IN O RE D I A NN I 1 8
(e x L . 4 -1 -1968 n . 1 5 e D .P .R . 2 5 -1 -1994 n . 130 – c o sì c o m e in te g ra ta e m od ific a ta
d a lla L . 1 5 -5 -1997 n . 127 e d e x a rt. 46 T . U . D .P .R . n . 445 d e l 2 8 -1 2 -2000 )
Il s o tto sc rit t o ……………. ………………………………………………………. .
n a to a ……………………………………………. .il……………………………… .
i n p o ss e ss o d i T ess e ra n . ……… …………… ………… … .… .
r e siden te in …………………………. …………………………………………. .
V ia / P ia zza ………………………………………………………. n………….. .
C onsap evo le d elle san zio ni p en ali p re v is te d all’a rt. 7 6 T .U . 445 /2000 ,
n el cas o d i m en dac i d ic h ia ra zio ni, fa ls it à n eg li a tt i, u so o e s ib iz io ni d i
a tt i f a ls i, co n te n en ti d ati non p iù r is ponde nti a v erit à
DIC H IA RA S O TTO L A P R O PR IA R ESP ONSA BIL IT À
d i e ss e re il pad re , e se rc e n te la r e spon sa b ili tà gen it o ria le s u
………………………………………………… …………………………………….. .
n a to /a a …………………………………………….. .il… ………………………… .
r e siden te a ………………………………………………………………
……….. .
V ia /P ia zza .. ………………………………………………………… n…………
C it ta d in o /a ………………………………………………………………
……….. .
d i e sse re p iena men te a c ono scenza , a u to rizza re e c ons en tir e c h e il fig li o /a
si is criv a a ll a F M I e co n segua la li c e n za d i condu tto re , a u to riz zand o il
f ig li o /a a p a rte cip a re a tu tte le m an if e sta zio n i s p o rtiv e agon is tic h e p re vis te
d a l tip o d i li c e n za , e sone rand o d a qua ls ia si re s
pon sa b ili tà a l rigua rd o la
F M I. D ic h ia ra in o lt r e d i c ono sc e re lo S ta tu to F ede ra le e tu tti i R ego la m en ti
F ede ra li, e d i im pegna rs i a r is p e tta rli e d a fa rli o sse rv a re d a l m in o re .
L e tto , c o n fe rm ato e s o tto sc rit to .
I l d ic h ia ra
n te ……………………………………………………………..
……. .
(fir m a)
A lle g are c o pia d ocu m en to d ’id en tit à .
I l s o tto scrit to ……… ……… ………………… …………… …… … … ………
p re sa vis ione dell’ I n fo rm ativ a al tr a tta m ento dei dati pers ona li di cu i al
R ego la m ento (U E) 2016 /679 e p re se nte s u l s it o www .fede rm oto .it
, a cco nse nte
a l tr a tta m ento dei dati pers ona li per la fin alit à di gestione delle attiv it à di
r ic e zione d el c o nse nso a l tr a tta m ento d ei d ati d el m in ore , p ara gra fo 1 le tte ra a )
d ell’ I n fo rm ativ a :
A cco nsen to N eg o il co nsen so
D ata ____ /_____ /_________ _
F ir m a … … ……… ……… …… ……… …………………… … D
IC H IA RA ZIO NE D I A SSE NSO D ELL A M ADR E ESE RC EN TE L A
R ESP ONSA BIL IT À G EN IT O RIA LE S U M IN O RE D I A NN I 1 8
(e x L . 4 -1 -1968 n . 1 5 e D .P .R . 2 5 -1 -1994 n . 130 – c o sì c o m e in te g ra ta e m od ific a ta d a lla
L . 1 5 -5 -1997 n . 127 e d e x a rt. 46 T . U . D .P .R . n . 445 d e l 2 8 -1 2 -2000 )
L a s o tto scrit ta ………………………………………………………………
……. .
n a ta a …………………………………………… .il………. ……………………… .
i n p o sse sso d i T esse ra n . … …… …… ………… …… ……… … .
r e siden te in ………………………………………………………………
…….. .
V ia / P ia zz
a ………………………………………………………. n……….. .. .. C onsap evo le d elle san zio ni p en ali p re v is te d all ’a rt. 7 6 T .U . 445 /2000 , n el
caso d i m enda ci d ic h ia ra zio ni, fa ls it à n eg li a tt i, u so o e s ib iz io ni d i a tt i
f a ls
i, co nte n en ti d ati non p iù r is ponde nti a v erit à
D IC H IA RA S O TTO L A P R O PR IA R ESP ONSA BIL IT À
d i e ss e re la m ad re , e se rc e n te la r e spon sa b ili tà gen it o ria le s u
………………………………………………………………
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n a to /a a ……………………………………………. .il………………………. ….. .
r e siden te a ………………………………………………………………
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V ia /P ia zza ………………………………………………………….. n…………
C it ta d in o /a ………………………………………. ……………………………… .
d i e sse re p iena men te a c ono scenz a, a u to rizza re e c ons en tir e che il fig lio /a s i
i s criv a a ll a F M I e c ons egua la li c enz a d i c ondu tto re , a u to riz z and o il fig li o /a a
p a rte cip a re a tu tte le m an if e sta zio n i s p o rtiv e agon is tic h e p re vis te d a l tip o d i
l i c enz a, e sone rand o d a qua ls ia si re spon sa b ili tà a l rigua rd o la F M I.
D ic h ia ra
i n o lt r e d i c onosce re lo S ta tu to F ede ra le e tu tti i R ego la m en ti F ede ra li, e d i
i m pegna rs i a r is p e tta rli ed a fa rli osse rv a re d a l m in o re .
L e tto , c o n ferm ato e s o tto scrit to .
L a d ic h ia ra n te ……………………………………………………………..
……. .
(fir m a)
A lle g are c o pia d ocu m en to d ’id en tit à .
L a s o tto scrit ta … …………… ………………………… ………………… ….
p re sa vis ione dell’ I n fo rm ativ a al tr a tta m ento dei dati pers ona li di cu i al
R ego la m ento (U E) 2016 /679 e p re se nte s u l s it o www .fede rm oto .it
, a cco nse nte a l
t r a tta m ento d ei d ati p ers ona li p er la fin alit à d i g estione d elle a tti vit à d i r ic e zione d el
c o nse nso a l t ra tta m ento d ei d ati d el m in ore , p ara gra fo 1 le tte ra a ) d ell’ I n fo rm ativ a :
A cco nsen to N eg o il co nsen so
D ata ____ /_____ /_________ _
F ir m a …………… …………… ……… …………………… ……
