nato a:nata a:
il: il:
N.N.
N. N.
Acconsento Nego il consenso Acconsento Nego il consenso
data data
firma firma
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PADRE ESERCENTE
LA RESPONSABILIT À GENITORIALE SUL MINORE
LA RESPONSABILIT À GENITORIALE SUL MINORE DICHIARAZIONE DI
ASSENSO DELLA MADRE ESERCENTE
(exL.4-1-1968 N.15eD.P .R. 25-1-1994 n.130-così come integrata e
modificata dallaL.15-5-1997 n.127 edexart. 46T.U. D.P.R. N.445 del
28-12-2000) (ex
L.4-1-1968 N.15eD.P .R. 25-1-1994 n.130-così come integrata e
modificata dallaL.15-5-1997 n.127 edexart. 46T.U. D.P.R. N.445 del
28-12-2000)
Il sottoscritto: La sottoscritta:
in possesso di T essera n. in possesso di T essera n.
residente in: residente in:
via/piazza via/piazza
Consapevole dellesanzioni penalipreviste dall’art.76T.U.
445/2000, nelcaso dimendaci dichiarazioni, falsitànegliatti,usoo
esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verit
à Consapevole
dellesanzioni penalipreviste dall’art.76T.U.
445/2000, nelcaso dimendaci dichiarazioni, falsitànegliatti,usoo
esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verit
à
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILIT A’ DI ESSERE IL
P ADRE ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE SU: DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILIT A’ DI ESSERE LA
MADRE ESERCENTE LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE SU:
nato/a a: nato/a a:
il: il:
residente a: residente a:
via/piazza via/piazza
cittadino/a cittadino/a
di essere pienamente aconoscenza, autorizzareeconsentire, cheil
figlio/a sitesseri conlaFederazione Motociclistica Italiana,dichiarando
fin d’ora diconoscere, approvareequindi osservare loStatuto Federale
ed i regolamenti connessi di
essere pienamente aconoscenza, autorizzareeconsentire, cheil
figlio/a sitesseri conlaFederazione Motociclistica Italiana,dichiarando
fin d’ora diconoscere, approvareequindi osservare loStatuto Federale
ed i regolamenti connessi
Letto, confermato e sottoscritto. Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante: La dichiarante:
(firma)(firma)Allegare copia documento d’identità Allegare copia documento d’identità
Il sottoscritto
………………………………………………
……………………………….
presa visione dell’informativa altrattamento deidati personali dicui al
Regolamento (UE)2016/679 epresente sulsito www.federmoto.it
acconsente altrattamento deidati personali perlafinalità digestione
delle attività diricezione delconsenso altrattamento deidati del
minore, paragrafo 1 lettera a) dell’informativa: Il
sottoscritto
………………………………………………
……………………………….
presa visione dell’informativa altrattamento deidati personali dicui al
Regolamento (UE)2016/679 epresente sulsito www.federmoto.it
acconsente altrattamento deidati personali perlafinalità digestione
delle attività diricezione delconsenso altrattamento deidati delminore,
paragrafo 1 lettera a) dell’informativa:
Federazione Mo tociclistica Italiana V iale T iziano, 70 – 00196 ROM A – Tel. 06.32488505 – e-mail tesseramento@federmoto.it
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