N um ero lic enz a 2 019 ……………………… P ro t. C O .R E.… ….. … …… ………. . Pro t. Uffi cio lic enze …………………………
MIN IYOUNG ( 60, 00 ) 8 -14 anni
VELOCIT À
VEL OCIT À ( 1 4 -75 anni ) 150, 00
E LITE (2 2 -75 anni ) 390, 00
E LITE FEMMI NIL E ( 2 2 -75 anni )
210, 00
ESTEN SIO NE F U O RISTR AD A ( 40, 00)
FU O RISTRADA ( 1 4 -75 anni )
F U O RISTR AD A ( 150, 00 )
E LITE ( 3 40, 00 )
A M ATO RIA LE ( 7 5 ,0 0 )
ESTEN SIO NE VEL OCIT À ( 40, 00)
ASSI STEN TE TR IA L ( 1 8 -75 anni ) 80, 00 B arra re la c a se lla c o rri spondent e a l tipo di lic enz a r ic h ie sta
A TTI VIT À P R ED O M IN A TE
M oto cro ss S uper moto M in ib ik e M in itr ia l
E ndur o S peedw ay/Fla t
T rack V elo cit à M in im oto
M oto ra lly M oto slitte E poc a M in ic ro ss
Q uad T ria l E poc a O ffr oad M in iendur o B arra re a i fin i sta tis tici la casella corrispondent e a ll ’a ttiv it à p redom inant e
C OGN OM E N O M E * SESSO * N AZIO NE N ASC IT A * L U OGO NASC IT A * D ATA N ASC IT A *
N AZIO NE R ES. * P R O V*. C ITTA ‘ * C AP * I NDI RIZZO *
C ELLU LA R E * T E LE FO NO E -M AIL * C .F . * C ITTA DIN AN ZA *
M ATR IC O LA E D EN O M IN AZIO NE M OTO C LU B * T ESSER A F .M .I. * EVEN TU ALE PSEUDO NIM O
L IC ENZA 201 8 S I
NUM ERO :……………… CO D. LIC . :………… Il sottoscritto /a d ichia ra d i conoscere e accetta re lo S ta tuto, i R egola menti, le norm e della FMI , il Regola mento Mondia le Antidopin g e d i aver preso vis ione dell’In form ativa al tra ttamen to
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re spons abilità per eventuali le sioni fisiche o
danni materia li, in cui potrebbe incorrere durante lo svolg imento di una quals iasi manifestazione FM I, FIM E e F IM , allenam enti, cors i e stage. S i im pegna altre sì a s o llevare la FMI , F IM E e
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P olizza , consultabili su www.federm oto .it. D ichia ra d i essere a conoscenza che non è possib ile adire le v ie legali, ma che per dirim ere quals iasi controvers ia è necessario rivolgers i alla
G iu stizia Spor tiva.
F ir m a P ilo ta *…………………… .……… …………………… ……………………………….Fir m a genito re o R app . Legal e*………… ………… ……………… .… …….……… .
Il sottoscritto /a dichia ra di aver p reso espressa visione della pre cedente clausola, relativ a sia all ’esonero da quals iasi responsabilit à s ia a i rife rimenti c irca i m assimali assicura tivi p revis ti,
e di accettarla espressam ente anche ai sensi dell’a rt. 1341 del Codice Civile.
F ir m a P ilo ta * ………………………………………………
…………………… Fir m a genito re o R app. Legal e* ………………………………………………
……… ..
Il sottoscritto /a, nella sua qualità d i P residente del Moto Clu b d i cui alla r ichiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la dom anda, che è stato sottoposto agli
accertam enti previsti dal regola mento sanitario, che risulta idoneo a lla p ratica sportiva del motocic lismo per la specia lità specif ica e che la docum entazione medica è agli atti della socie tà .
D ichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneit à A gonistic a è quella riporta ta sulla presente richiesta .
* FIRMA del PRESIDENTE …………………………….
GIORNO MESE ANNO
* SCADENZA CERTIFICA TO IDONEITÀ NON
A GONIST ICA PER A SS.TRIAL
TIMBR O
DEL
M OTO CLUB
GIORNO
MESE ANNO
* SCADENZA CERTIFICA TO IDONEIT À
( VISITA TIPO B )
GIORNO MESE ANNO
* SCADENZA CERTIFICA TO IDONEITÀ
( VISIT A T IP O A)
*I CAM PI CON ASTER IS CO SONO OBBL IGAT ORI.
RICHIESTA LICENZA AGONISTICA 2019
Federazione Motociclistica Italiana V iale Tiziano, 70 – 00196 ROMA – Tel. 06.32488500 – e-mail licenze@federmoto.it
