N um ero li cenza 2 0 1 9 … … ……… ……… … P ro t. C O .R E.… ….. … …… ……… ..P ro t. Uffi cio li c e n ze ……………………… …
VELO CIT À O NE EVE NT
8 0,0 0 (1 9 4 4-2 0 05)
C od ic e G ara *:… … …… … … ..
D ata G ara *:… ……… ……… ……… …… …… … ..
L o ca li t à *:…………… ……………………… …… ……… …… ……… ………………………………………… …… …
D eno min a zione
G ara *:……………… ……………………………………………… …………………………… … ……
C O GNO M E N O M E * SESS O* N AZIO NE N ASC IT A * L U OGO N ASC IT A * D ATA N ASC IT A *
N AZIO NE R ES.* P R O V.* C IT TÀ * C AP * IN D IR IZ ZO *
C ELL U LA R E * T E LE FO NO E -M AIL * C F * C IT TA D IN AN ZA *
M ATR IC O LA E D EN O M IN AZIO NE M OTO C LU B * T ESSE RA F .M .I. * EVE NTU ALE PSE UD O NIM O
I l s o ttosc rit t o /a d ic h ia ra d i e sse re a c ono sce n za c h e que sta L ic e n za p u ò e ss e re ril a sc ia ta a l m ass im o due v o lt e e c h e la s te ss a a b ilit a u n ic a m en te a
p rende re p a rte a m an if e sta zio n i a c a ra tte re p ro m oziona le s u ll a b a se d i quan to p re vis to d a ll e N orm e S po rtiv e . Il s otto sc rit t o /a d ic h ia ra d i conosce re e
a cce tta re lo S ta tu to , i R ego l
am en ti, le n o rm e d e ll a F M I e d il R ego la m en to M ond ia le A ntidop in g e d i a ve r p re so v is ione d e ll ’I n fo rm ativ a a l tr a tta m en to d e i
d a ti p e rs ona li d e l R ego la m en to (U E) 2016 /679 . Il s o tto sc rit t o /a is crit t o a ll a m an if e sta zio n e s o p ra in d ic a ta , a i s e n si d e i rego la m en ti s p o rtiv i F M I, s i
i m pegna a d e so n era re la F M I, g li O rgan iz za to ri, i G esto ri/ T it o la ri d i im pia n ti e g li U ffi cia li d i G ara , non ch é i lo ro r app re se n ta n ti e d ipenden ti,
d a qua ls ia si
r esponsa bili tà p e r e ve n tu a li le sio n i fis ic h e o dann i m ate ria li, in c u i p o tr ebbe in co rr e re d u ra n te lo svo lg im en to d e ll a m an if e sta zione F M I. S i im pegna
a lt r e sì a s o ll e va re la F M I, g li O rgan izza to ri, i G esto ri o T it o la ri d i im pia n ti e g li U ffi cia li d i G ara , non ch é i lo ro rapp re se n ta n ti e d ipenden ti, d a qua ls ia si
r esponsab ilità v e rs o te rz i p e r e ve n tu a li p e rd it e , dann i o le sio n i d i c u i s ia re spon sa b ile c ong iu n ta m en te o in d iv idua
l m en te . D ic h ia ra d i a cce tta re , p e r il
r is a rc im en to s p e tta n te a qua lunque tit o lo , le c ond iz io n i e d i m ass im ali a ss ic u ra tiv i in d ic a ti in P oli z za , c ons ult a b ili s u l s it o www .fede rm oto .it . Il s o tto sc rit t o
d ic h ia ra d i e sse re a c ono sc e n za c h e non è pos sib ile a d ir e le v ie lega li, m a c h e p e r d ir im ere qua ls
ia si c o n tr o ve rs ia è nec essa rio r iv o lg e rs i a lla G iu stiz ia
S po rtiv a . Il s o tto sc rit t o /a d ic h ia ra d i e sse re c o n sapevo le c h e que sta
li c enz a è v a lid a u n ic a m en te , a n ch e a i fin i a ss ic u ra tiv i, p e r la m an if e sta zione p e r la
qua le v iene r ic h ie sta .
Luog o… … ……… …………… ……………………… ………………………….. ……
Data ………… …… ………… ………… …….… …… ………… ………………… ….
F ir m a P il o ta * ……… ………… ….… ……………………….. …………………. …….. ……. .
……… ………… ….… ……………………….. …………………. …….. ……. .
F
ir m a gen it o re o
R ap p . Lega le *
Il s o ttosc rit t o /a d ic h ia ra d i a ve r p re so e sp re ssa v is ione d e ll a p re ceden te c laus ola , re la tiv a s ia a ll ’e sone ro d a qua ls ia si re spon sa b ili tà s ia a i rif e rim en ti
c ir c a i m ass im ali a ss ic u ra tiv i p re vis ti, e d i a cce tta rla e sp re ssa men te anc he a i s ens i d e ll ’a rt.1341 d e l C od ic e C iv il e .
F ir m a P ilo ta * ………… …………………………… …….. … …… …… …… …Fir m a gen it o re o R app . Lega le * … .……… ….. … ….……… ……………… …
I l s o ttosc rit t o /a , n e ll a s u a q u a li t à d i P re siden te d e l M oto C lu b d i c u i a ll a ric h ie sta , d ic h ia ra c h e il s udde tto te sse ra to h a s o tto sc rit t o p e rsona lm en te la
d o m anda , c h e è s ta to s o ttopos to a g li a cce rta m en ti p re vis ti d a l r ego la m en to s a n it a rio , c h e r is u lt a idoneo a lla p ra tic a s p o rtiv a d e l m oto cic lis m o v e lo cit à e
che la doc um en ta zione m ed ic a è a g li a tti d e ll a s o cie tà . D ic h ia ra in o lt r e c h e la S cadenz a d e l C ertif ic a to d i Idone i
tà A gon is tic a è que ll a rip o rta ta s u ll a
p re sen te r ic h ie sta .
* F IR M A d el P R ES ID EN TE …………………………… . T
IM BR O
D EL
M OTO CLU B
G IO RN O M ESE AN N O
* S CADE NZA C ER TIF ICAT O
I D O NEIT À ( V IS IT A T IP O A )
* I C A M PI C O N A STE R IS C O S O NO O BBL IG ATO RI
Federazione Motociclistica Italiana V iale T iziano, 70 – 00196 ROM A – Tel. 06.32488500 – e-mail licenze@federmoto.it
R IC H IEST A L IC EN ZA VEL OCIT À O NE EVE NT 2 0 19
