D ocu m en ti n ece ssa ri:
Mod ulo r ic h ie sta L ic e n za A gon is tic a
o M od ulo p re sta m pato ( in c a so d i
rin novo )
Auto ce rtifi ca zio n e
o c o p ia d el d ocu m en to d i id en tit à ( p er r in novo in c a so d i
mod ifi ch e)
Vers a m en to d ella q uota a cco m pag nato d alla d is tin ta
Atto d i a sse n so
d i e n tr a m bi i g en it o ri c o n a lle g ata la c o p ia d ei d ocu m en ti d i
id en tit à s ia d ei g en it o ri c h e d el p ilo ta ( p er i m in ori)
V alid it à
: D al 1 ° g en naio ( in c a so d i L ic e n ze e m esse a d ic e m bre 2 016) o d alla d ata e
d all’ o ra rio d i r ila sc io fi n o a l 3 1 d ic e m bre 2 017. L a v a lid it à è s u b ord in ata a lla
s c a d en za d el
ce rtifi ca to d i id on eit à a g on is tic a
. E ’ r ila sc ia ta d al C o.R e o d alla F M I
( p er s tr a n ie ri e L ic e n ze In te rn azio n ali) .
Sca ric a la C ir c o la re F M I C ertifi ca zio n e
M ed ic a
F a sce d ’in g re sso
: 8 e 1 4 a n ni c o m piu ti a ll’ a tto d el r ila sc io .
L ic e n za r ila sc ia ta a i m in ori: o b blig o d el t e sse ra m en to a lla F M I p er u no d eg li
e se rc e n ti la p ote stà p are n ta le .
O bblig o S M S: P rim a d i o g ni a lle n am en to n elle s p ecia lit à d el f u oris tr a d a è n ece ssa rio
i n olt r a re u n S M S a l 3 66/6 164427 p er a ttiv a re la c o p ertu ra a ssic u ra tiv a c h e s a rà
v a lid a d al m om en to d ell’ in vio fi n o a lle 2 4:0 0 d el g io rn o s te sso . S en za t a le p ro ce d ura
n on p uò e sse re a p erta a lc u na p ra tic a d i in d en niz zo . Il t e sto d ell’ S M S d eve e sse re
c o sì c o m posto : “
Nom e – C og nom e – L – n um ero lic e n za
” ( c o m pre n siv o d i
l e tte ra ).
?
FE D ER AZIO NE M OTO CIC LIS T IC A I T A LIA NA
001 96 R om a
– Via le T iz ia no, 7 0
– Tel. 0 6.3 248 8.2 52
– 285
– Fax. 0 6.3 24 88.4 20
– e – mail
lic e nze @ fe de rm oto .it
RIC H
IE STA L IC EN ZA A G O NIS TIC A
201
8
Nu
mero lic e n za 2
01
8 …… ………… ………
Pro t
. C O .R E.
… …..
… ……
…… ….. P ro t. U ffic io li c e n ze
……… …… ………… …
□
MIN IY O UNG
(€ 6 0,0 0
) 8
– 14 a n ni
VELO CIT À
□ V ELO CIT À ( 1 4
– 75 a n ni) € 1 50 ,0 0
□ E LIT E ( 2 2
– 75 a n n i) € 3 9 0,0 0
□ E LIT E F E M MIN IL E ( 2 2
– 75 a n n i) € 2 10 ,0 0
□ E ST E N SIO NE F U ORIS T R A D A ( € 4 0 ,0 0)
FU O RIS T R ADA
(1 4
– 75 a n n i)
□ F U ORIS T R A D A
( € 1 5 0,0 0
) □ ELIT E (
€ 3 40 ,0 0
) □ AM ATO RIA LE ( € 7 5
,0 0
)
□ EST E N SIO NE V ELO CIT À
(€ 4 0,0 0 )
□
ASS IS T E N TE T R IA L ( 1 8
– 75 a n n i) € 8 0 ,0 0
Barra re l a c a se lla c o rris p onden te a l t ip o d i l ic e n za r ic h ie sta
ATTIV IT À P R ED O M IN ATE
□ M oto cro ss
□ S uperm oto
□ Min ib ik e
□ Min it r ia l
□ E nd uro
□ Speed w ay
/F la t
□ Velo cità
□ M in im oto
□ M oto ra ll y
□ Moto sli tt e
□ E poca
□ M in ic ro ss
□ Q uad
□ T ria l
□ E poca O ffro ad
□ M in ie n du ro
Barra re
ai f in i s ta tis tic i l a c a se lla c o rris p onden te a ll’ a ttiv ità p re d om in ante
CO GNO ME N O ME
*
SESSO
* NAZIO NE N ASC IT A
*
LU O GO N ASC IT A
*
DATA N ASC IT A
*
NAZIO NE R ES.
*
PR O V
* .
CIT TA '
*
CAP
*
IN D IR IZ ZO
*
CELLU LA R E
*
TE LE FO NO
E – MAIL
*
C . F . *
CIT T A D IN AN ZA
*
MATR IC O LA E D EN O M IN AZIO NE M OTO C LU B
*
TE SSE R A F .M .I.
*
EVEN TU ALE P SEU DO NIM O
LIC EN ZA
201
7
SI
□
NUM ER O
:… ……………
CO D. L IC . :
…………
Il s o tto sc ritto /a d ic h ia ra d i c o n osc ere e a ccetta re lo S ta tu to ,
i R eg o la m en ti, le n orm e d ella F M I
ed il R eg o la m en to M on dia le A ntid o pin g e d a cco nse n te a l tr a tta m en to d ei p ro pri d ati p ers o nali
. D ic h ia
ra
di
av e
re a v uto , i n p artic o la re , c o nosc e n za c h e i d ati m ed esim i r ie n tr a n o n el n o vero d ei d a
ti “ se n sib ili” d i c u i a ll’ a rt. 4 c o m ma 1 l e tt. d ), e a rt.
26 d el D .l g s. 1 96/2 003. I l s o tto sc ritt o /a i s c ritto a d u n C am pio nato ,
Tro fe o o d a q ualu nque tip o d i m an if e sta zio ne t
errito ria le , n azio nale o in te rn azio nale , a i s
en si d ei r e g o la m en ti s p orti v i F M I,
FIM E uro p e
e F IM
si im peg n a a d
e so n
er
a re la F M I, la
FIM E uro pe
, la F IM
, gli
Org an iz zato ri, i G esto ri/
Ti
to la ri d i im pia n ti e g li
Uffic ia li d i G
ara , n onch é i lo ro ra p pre se n ta n ti
e d ip en den ti, d a q uals ia si re sp onsa b ilit à p er e v en tu ali le sio ni fis ic h e o d an ni m ate ria li, in c u i p otr e b be
in co rre re d ura n te l o s v olg im en to d i
una q uals ia si m an if e sta zio ne F M I,
FIM E uro pe
e F IM
, a lle n am en ti, c o rs i e s ta g e.
S i i m
peg n a a ltr e sì a s
olle v are l a
FM I
, FIM E uro pe
e F IM
, g li O
rg an iz zato ri, i
Gesto ri o
T ito la ri d i im pia n ti e g li
U ffic ia li d i
G ara , n o nch é i lo ro r a p pre se n ta n ti e d ip en den ti, d a q u als ia si r e sp onsa b ilità v ers o te rz i p er e v en tu ali p erd ite , d an ni o le sio n
i d i c u i s ia r e sp onsa b il e c o ngiu nta
men te o
in div id ualm en te .
D ic h ia ra d i a ccetta re , p er i l r is a rc im en to s p etta n te a q ualu n que t ito lo , i m ass im ali a ss ic u ra ti v i i n dic ati
in P oliz za
. L a c o pertu ra a ssic u ra ti v a
, p er l e s p ecia lità i l c u i s v o lg im en to s ia p re v is to i n
im pia n ti e c ir c u iti,
è op
era tiv a
so lo s e l’ a tti v ità v ie n e
sv o lta in im
pia n ti
Om olo ga
ti
FM I
ed o rg an iz zata d a M oto C lu b o d a S ocie tà
in
posse sso d i lic en za
di
Org an iz zato re .
Dic h ia ra in oltr e d i e sse re a
co nosc en za c h e p er a tti v are la c o pertu ra a ssic u ra tiv a in a lle n am en to
, n elle sp ecia lità
del fu oris tr a d a,
è o bblig ato rio l’ in vio a lla C om pag n ia d ell’ S M S
al n u m ero in dic ato su lla C ard
. Le c o ndiz io ni, la
norm ati v a e l e p ro ced ure r e la tiv e a lla P oliz za A ssic u ra ti v a s o no
su
www.f e d erm oto .i t
.
Luogo… …………… …… …
……… …… ……… …… …
……… .. … .. … … .. … …
. …. D ata … … …… …… …… …… ……… ………
. ……… …… …… …… …… …… …….
Fir m a
Pilo ta * … …………… …… .… …… … … … .. … … .. … ..
… … … .. … … .. …
… .. …
… .. ..
Fir m a
gen it o re o
Rap p
. Leg ale * … ………
……..
.…
… …… …… ….
… …… .
………
.
Il s o tto sc ritto /a d ic h ia ra
di a v er p re so
esp re ssa
vis io ne d ella p re ced en te c la u so la , r e la ti v a s ia a ll’ e so nero d a q uals ia si r e sp onsa b ilità s ia a i r if e rim en ti c ir c a i m assim ali
assic u ra ti v i p re v is ti, e d i a ccetta rla
esp re ssa m en te a n ch e a i s e n si
dell’ a rt. 1 341 d el C odic e C iv ile .
Fir
ma P ilo ta * … ………… …… …… …… ……… …… …… …… …… …… ……… ……..F ir m a g en ito re o R ap p . L eg ale * … …… …… …… …… …… …… …… …… ……… …..
Il s o tto sc rit to /a e sp rim e il c o nse n so a lla c o m unic azio ne d ei d ati p er fin alità d i m ark etin g e p ro m ozio nali a te rz i c o n i q ual
i la
FM
I ab b ia ra p porti d i
natu ra c o ntr a ttu ale , e d a q uesti tr a tta ti n ella m is u ra
necessa ria a ll’ a d em pim en to d i o bbli g h i p re v is ti d alla l e g ge e d ai c o ntr a tti.
Fir m a
Pilo ta … …… ……… ……… …… ………… ……..… … …
……
………
….
Fir m a
gen ito re o
R a pp
. Leg ale …
. ………
…..
…… .
…… ………… ………… …….
Il s o tto sc ritto
/a
, nella s u a q ua
lità d i P re sid en te d el M oto C lu b
di c u i a lla r ic h ie sta , d ic h ia ra c h e i l s u ddetto
te sse ra to
ha s o tto sc ritto p ers o nalm en te l a d o m an da, c h e è s ta to s o tto posto a g li a ccerta m en ti p re v is ti
dal r e g o la m en to s a n ita rio , c h e r is u lta id oneo a lla p ra ti
ca s p orti v a d el m oto cic lis m o p er la s p ecia lità s p ecif ic a e c h e la d ocu m en ta zio n e m ed ic a è a g li a tti d ella s o cie tà . D ic h ia ra i
noltr e c h e la S cad en za d el
Certif ic ato d i I d oneità
Ago nis ti c a
è q uella r ip orta ta s u lla p re se n te r ic h ie sta .
* F IR M A d el P R ESID EN TE
.. .. …. .. .. .. .. … .. .. .. .. … .. ..
GIO RN O
MESE
AN N O
* S C ADEN ZA C ER TIF IC ATO ID O NEIT À
NO N A G O NIS TIC A P E R A SS.T R IA L
TIM BR
O
DEL
MOTO
CLU B
GIO RN O
MESE
AN N O
* S C ADEN ZA C ER TIF IC ATO ID O NEIT
À
(V IS IT A T IP O B )
GIO RN O
MESE
AN N O
* S C ADEN ZA C ER TIF IC ATO ID O NEIT
À
(V IS IT A
TIP O A )
*I C A M PI C O N A ST E R IS C O S O NO O BBLIG ATO RI
.
FE D ER AZIO NE M OTO CIC LIS T IC A I T A LIA NA
00196 R om a
– Via le T iz ia no, 7 0
– Tel. 0 6.3 248 8
50
0 – e – mail
lic e nze @ fe d erm oto .it
DIC HIA R AZIO NE D I A SSEN SO
PER R IL A SC IO L IC EN ZA 2 01
8
DIC H IA R AZIO NE DI ASSE N SO DEL PA DRE
ESE R CEN TE L A P O TEST A ’ S U M IN O RE D I A NN I 1 8
(e x L . 4
– 1 – 19 68 n . 1 5 e D .P .R . 2 5
– 1 – 1994 n . 1 30
– co sì c o m e i n te g ra ta e m odif ic a ta
dalla L . 1 5
– 5 – 1997 n . 1 27 e d e x a rt. 4 6 T . U . D .P .R . n . 4 45 d el 2 8
– 12
– 200 0)
Il s o tto sc rit to .. …. …. …. …. …. …. …. ….
…… …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. .
nato a .. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. .. …… …
il
… …. …. …. …. …. …. …. …. ..
in p o sse sso d i T es
se ra
n. … ……… ………………
……….
….
re sid en te i n .. …. …. …. …. …. …. …. …. … …… …. ..
.. …. …. …. …. …. …. …. ..
Via / P ia zz a……… …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. .n ….. …. …. ..
Con sa p ev ole d ell e sa n zio n i p en ali p re v is te d all ’ a rt. 7 6 T .U .
445/2 0 00 , n el c a so d i m en daci d ic h ia ra zio n i, f a ls it à n eg li a tti,
uso
o esib iz io n i di atti fa ls i, co n te n en ti dati non più
ris p on den ti a v erit à
DIC H IA R A S O TTO L A P R O PR IA
RESP O NSA BIL IT
À
di e sse re i l p ad re , e se rc en te l a p o te stà s u …… …. …. …. …. …. …. …. ..
……. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ..
…. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. .
nato /a a … …. …. …. …. …. …. …. …. …. … …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ..
il ….. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
re sid
en te a .. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Via /P ia zz a…… …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. n .. …. …. ..
Cit ta d in o /a .. .. …. …. …. …. …. …. …. ….. …… …. …. …. ….
…. …. …. …. …. …. .
di e sse re p ie n am en te a c o nos
cen za, a u to riz za re e c o nse n ti r e
ch e
il f i
g li o /a s i is c riv
a a ll a F M I e c o n se g u a la l i c en za d i c o nd utt o re
,
au to riz za n do
il fig li o
/a
a p arte cip are a tu tt e le m an if e sta zio ni
sp o rti v e a g o nis ti c h e p re v is te d
al ti p o d i li c en za
, eso n era n do
da
quals ia si re sp on sa b il it à a l rig u ard o la F M I. D
ic h ia ra
in olt r e
di
co nosc e re
lo S ta tu to F ed era le
e tu tt i i R eg o la m en ti F ed era li , e d i
im peg n ars i a r is p ett a rli e d a f a rli o sse rv are d al m in ore .
Lett o , c o nfe rm ato e s o tt o sc rit t
o.
Il d ic h ia ra n te . … …. ….. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
(fir m a)
Alle g are c o p ia d ocu m en to d ’id en tit à
.
In fo rm ativ a a i se n si d el D .l g s. 1 96/2 003:
i d ati rip orta ti so n o
pre sc rit t
i d alle v ig en ti d is p osiz io n i a i f in i d el p ro ce d im en to p er i l
quale s o n o r ic h ie sti e u tili z z a ti e sc lu siv am en te a t a le s c o p o.
DIC H IA R AZIO NE DI ASSE N SO DELLA MADR E
ESE R CEN TE L A P O TEST A ’ S U M IN O RE D I A NN I 1 8
(e x L . 4
– 1 – 19 68 n . 1 5 e D .P .R . 2 5
– 1 – 1994 n . 1 30
– c osì c o m e i n te g ra ta e m od if ic a ta
dalla L . 1 5
– 5 – 1997 n . 1 27 e d e x a rt. 4 6 T . U . D .P .R . n . 4 45 d el 2 8
– 12
– 200 0)
La s o tt o sc rit ta .. ….. …. …. …. …. …. ….. …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ..
nata a . …. …. …. …. …. ….. …. …. …. …
…. …… .
il
….. …. …. …. …. …. …. …. …. .
in p o sse sso d i T esse ra n . … ……… …………………
………… .
re sid en te i n .. …. …. …. …. …. …. …. …. … …… …. …. …. …. …. …. …. …. .. .. ..
Via / P ia zz a……… …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. ..
.. …. …. .n ….. …. …. ..
Con sa p ev ole d ell e sa n zio n i p en ali p re v is te d all ’ a rt. 7 6 T .U .
445/2 0 00 , n el c a so d i m en daci d ic h ia ra zio n i, f a ls it à n eg li a tti,
uso o esib iz io n i di atti fa ls i, co n te n en ti dati non più
ris p on den ti a v erit à
DIC H IA R A S O TTO L A P R O PR
IA
RESP O NSA BIL IT
À
di e sse re l a m ad re , e se rc en te l a p ote stà s u ….. …. …. …. …. …. …. …. …
……. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. .. .. …. .
nato /a a . .. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …
…… …. …. …. …. …. …. …. …. . … …
il ….. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. .. .. ….
re sid en te a .. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. …. …. .. .. ….
Via /P ia zz
a…… …. …. …. …. …. …. …. …. …… …. …. …. …. …. …. n .. …. …. ..
Cit ta d in o /a .. .. …. …. …. …. …. …. …. ….. …… …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
di e sse re p ie n am en te a c o nos
cen za, a u to riz za re e c o nse n ti r e
ch e
il f ig li o /a
si is c riv a a ll a F M I e c o n se g u a la l i c en za d i c o nd u tt o re ,
au to riz za n do
il fig li o /a
a p arte cip are a tu tt e le m an if e sta zio ni
sp o rti v e a g o nis ti c h e p re v is te d al ti p o d i li c en za
, eso n era n do
da
quals ia si re sp on sa b il it à a l rig u ard o la F M I. D ic h ia ra in olt r e d i
co n
osc e re lo S ta tu to F ed era le e tu tt i i R eg o la m en ti F ed era li , e d i
im peg n ars i a r is p ett a rli e d a f a rli o sse rv are d al m in ore .
Lett o , c o nfe rm ato e s o tt o sc rit to .
La d ic h ia ra n te . ….. …. …. …. …. …. ….. …… …. …. …. …. …. …. …. …. .. .. …. ..
(fir m a)
Alle g are c o p ia d ocu m en to d ’id en tit à
.
In fo rm ativ a a i se n si d el D .l g s. 1 96/2 003:
i d ati rip orta ti so n o
pre sc rit ti d alle v ig en ti d is p osiz io n i a i f in i d el p ro ce d im en to p er i l
quale s o n o r ic h ie sti e u tili z z a ti e sc lu si
vam en te a t a le s c o p o.
