F E D E R A Z I O N E M O T O C I C L I S T I C A I T A L I A N A
00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488.252-285 – Fax. 06.32488.420 – e-mail licenze@federmoto.it
RICHIESTA LICENZA AGONISTICA 2017
Numero licenza 2017 ……………………… Prot. CO.RE.……..………………..Prot. Ufficio licenze…………………………
FUORISTRADA FUORISTRADA ELITE costo € 340,00 (1942-2003)
Under 21 (1996-2003) €160,00 Over 21 (1942-1995) € 200,00 MOTOCROSS SUPERMOTO
MOTOCROSS MOTOCROSS ENDURO
ENDURO ENDURO MINIYOUNG costo € 60,00 (2003-2009)
SUPERMOTO SUPERMOTO MINIMOTO MINIENDURO
MOTORALLY MOTORALLY MINITRIAL MINICROSS*
QUAD QUAD * Per il Minicross barrare la categoria scelta
FUORISTRADA LIGHT costo € 110,00 (1942-2003) Debuttante Cadetto Junior Senior
MOTOSLITTE TRIAL VELOCITA’
SPEEDWAY FLAT-TRACK JUNIOR costo € 220,00 (1996-2003)
MINIBIKE EPOCA OFF ROAD SENIOR costo € 390,00 (1942-1995)
ESTENSIONE VELOCITÀ costo € 40,00 MINIVELOCITÀ costo € 110,00 (1942-2003)
ASSISTENTE TRIAL costo € 80,00 (1942-1999) FUORISTRADA AMATORIALE costo € 110,00 (1942-2003)
Barrare la casella corrispondente al tipo di licenza richiesta
C O G N O M E N O M E * S E S S O * N A Z I O N E N A S C I T A * L U O G O N A S C I T A * D A T A N A S C I T A *
N A Z I O N E R E S . * P R O V * . C I T T A ' * C A P * I N D I R I Z Z O *
C E L L U L A R E * T E L E F O N O E – M A I L * C . F . * C I T T A D I N A N Z A *
M A T R I C O L A E D E N O M I N A Z I O N E M O T O C L U B * T E S S E R A F . M . I . * E V E N T U A L E P S E U D O N I M O
L I C E N Z A 2 0 1 6 S I □ N U M E R O : … … … … … … C O D . L I C . :… … … …
Massimali assicurativi per conduttori
Caso Morte: € 100.000,00
Infortuni in gara: Tabella lesioni B
Infortuni in allenamento: Tabella lesioni A
(Tabella lesioni consultabile su www.federmoto.it)
Rimborso spese mediche: € 26.000,00: scoperto 10% minimo : € 160,00
Diaria da ricovero: € 130,00 franchigia 3 gg. massimo 60 gg. Responsabilità civile verso terzi: € 1.100.000,00 – Unico
Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della FMI ed il Regolamento Mondiale Antidoping ed acconsente al trattamento dei propri
dati personali. Dichiara di avere avuto, in particolare, conoscenza che i dati medesimi rientrano nel novero dei dati “sensibili” di cui all’art. 4 comma 1 lett. d), e art.26 del D.lgs.
196/2003. Il sottoscritto/a iscritto ad un Campionato, Trofeo od a qualunque tipo di manifestazione territoriale, nazionale o internazionale, ai sensi dei regolamenti sportivi FMI,
FIM Europe e FIM si impegna ad esonerare la FMI, la FIM Europe, la FIM, gli Organizzatori, i Gestori/Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e
dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento di una qualsiasi manifestazione FMI, FIM
Europe e FIM, allenamenti, corsi e stage. Si impegna altresì a sollevare la FMI, FIM Europe e FIM, gli Organizzatori, i Gestori o Titolari di impianti e gli Ufficiali di Gara,
nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile congiuntamente o individualmente.
Dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi sopra indicati. La copertura assicurativa, per le specialità il cui svolgimento sia
previsto in impianti e circuiti, è operativa solo se l’attività viene svolta in impianti Omologati FMI ed organizzata da Moto Club o da Società in possesso di licenza di
Organizzatore. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che per attivare la copertura assicurativa in allenamento, nelle specialità del fuoristrada, è obbligatorio l’invio alla
Compagnia dell’SMS al numero indicato sulla Card. Le condizioni, la normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono su www.federmoto.it.
Luogo………………………………………………………………………………….. Data………………………………………….……………………………………….
Firma Pilota*…………………….…………………………………………………………….Firma genitore o Rapp. Legale*…………………………………….……….……….
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi
previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile.
Firma Pilota* ……………………………………………………………………………..Firma genitore o Rapp. Legale* ………………………………………………………..
Il sottoscritto/a esprime il consenso alla comunicazione dei dati per finalità di marketing e promozionali a terzi con i quali la FMI abbia rapporti di natura contrattuale,
e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti.
Firma Pilota ……………………………………………..………………………. Firma genitore o Rapp. Legale ….…………..…….……………………………….
Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui alla richiesta, dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritto personalmente la domanda, che è stato sottoposto agli
accertamenti previsti dal regolamento sanitario, che risulta idoneo alla pratica sportiva del motociclismo per la specialità specifica e che la documentazione medica è agli atti della società.
Dichiara inoltre che la Scadenza del Certificato di Idoneità Agonistica è quella riportata sulla presente richiesta.
* F I R M A d e l P R E S I D E N T E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T I M B R O
D E L
M O T O C L U B
G I O R N O M E S E A N N O
* S C A D E N Z A C E R T I F I C A T O I D O N E I T À
*I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA
00196 Roma – Viale Tiziano, 70 – Tel. 06.32488500 – e-mail licenze@federmoto.it
DICHIARAZIONE DI ASSENSO PER RILASCIO LICENZA 2017
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL PADRE
ESERCENTE LA POTESTA’ SU MINORE DI ANNI 18
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
Il sottoscritto………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………..il……………………………….
in possesso di Tessera n. ………………………………….….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n……………
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti,
uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più
rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITÀ
di essere il padre, esercente la potestà su ………………………………
…………………………………………………………………………………………
nato/a a………………………………………………………………………………
il………………………………………………………………………………………
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a…………………………………………………………………………
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che
il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza di conduttore,
autorizzando il figlio/a a partecipare a tutte le manifestazioni
sportive agonistiche previste dal tipo di licenza, esonerando da
qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di
conoscere lo Statuto Federale e tutti i Regolamenti Federali, e di
impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
Informativa ai sensi del D.lgs. 196/2003: i dati riportati sono
prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e utilizzati esclusivamente a tale scopo.
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DELLA MADRE
ESERCENTE LA POTESTA’ SU MINORE DI ANNI 18
(ex L. 4-1-1968 n. 15 e D.P.R. 25-1-1994 n. 130 – così come integrata e modificata
dalla L. 15-5-1997 n. 127 ed ex art. 46 T. U. D.P.R. n. 445 del 28-12-2000)
La sottoscritta……………………………………………………………………..
nata a …………………………………………….il………………………………..
in possesso di Tessera n. ……………………………………….
residente in………………………………………………………………………
Via/ Piazza……………………………………………………….n……………
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U.
445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti,
uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non più
rispondenti a verità
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA
RESPONSABILITÀ
di essere la madre, esercente la potestà su ………………………………
…………………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………………………………………………………
il………………………………………………………………………………………
residente a…………………………………………………………………………
Via/Piazza…………………………………………………………..n…………
Cittadino/a………………………………………………………………………..
di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire che
il figlio/a si iscriva alla FMI e consegua la licenza di conduttore,
autorizzando il figlio/a a partecipare a tutte le manifestazioni
sportive agonistiche previste dal tipo di licenza, esonerando da
qualsiasi responsabilità al riguardo la FMI. Dichiara inoltre di
conoscere lo Statuto Federale e tutti i Regolamenti Federali, e di
impegnarsi a rispettarli ed a farli osservare dal minore.
Letto, confermato e sottoscritto.
La dichiarante …………………………………………………………………….
(firma)
Allegare copia documento d’identità.
Informativa ai sensi del D.lgs. 196/2003: i dati riportati sono
prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e utilizzati esclusivamente a tale scopo.
