F E D ER A ZIO NE M OTO CIC LIS T IC A I T A LIA N A
Via le T iz ia n o, 7 0 – 0 0196 R O M A – T el. 0 6.3 2488505 – e -m ail t e sse ra m en to @ fe d erm oto .it
Nuovo
Rin novo
SP O RT
(F u oris tr a d a e P ro ve L ib ere – v a lid a e sc lu siv a m en te in I t a lia )
SP O RT A U TO DRO M I
(P ro ve L ib ere – v a lid a in I t a lia e d in 5 c ir c u it i I n te rn azio nali)
*C ogn o m e
*N om e
Se sso *
M F
*Lu o go d i n asc it a
*P ro v.
*N azio ne
*C F
*C it ta d in an za
*In dir iz zo
*C ap .
*N azio ne
*Em ail
Te l.
*M atr ic o la M oto C lu b
*D en om in azio ne M oto C lu b
Attiv it à P re d om in an te : ( o bblig ato rio b arra re u na ( 1 ) d elle s p ecia lit à s o tto i n dic a te )
Velo cit à
Quad
En duro
Sp eed w ay
Fla t T ra ck
Tria l
Min it ria l
* F ir m a T e sse ra to
* F ir m a G en it o re /i e se rc e n ti l a r e sp onsa b ilit à g e n it o ria le
*Fir m a T e sse ra to
*Fir m a G en it o re /i e se rc e n ti l a r e sp onsa b ilit à g e n it o ria le
Fir m a T e sse ra to
Fir m a G en it o re /i e se rc e n ti l a r e sp onsa b ilit à g e n it o ria le
*Fir m a P re sid en te M oto C lu b
Tim bro M oto C lu b
Il
so tto sc rit to /a
esp rim e
il
co nse n so
alla
co m unic a zio ne
dei
dati
per
fin alit à
di
mark e tin g
e pro m ozio nali
a te rz i
co n
i quali
la
F.M .I.
ab bia
ra p porti
di
natu ra
co ntr a ttu ale ,
e da
questi
tr a tta ti
nella
mis u ra n ece ssa ria a ll'a d em pim en to d i o bblig h i p re vis ti d alla l e gge e d ai c o ntr a tti.
RIC H IE ST A T ESSE R A S P O RT/A U TO DRO M I 2 018
Caso M orte :
€ 8 0.0 00,0 0
In fo rtu ni: T ab ella L e sio ni A
*D ata d i n asc it a
*P ro v.
*C ell.
Min im oto
Min ib ik e
Moto cro ss
Min ic ro ss
*C it tà
Te sse ra D ig it a le
Min ie n duro
NUM ER O T ESSE R A
BA RCO DE
NUM ER O T ESSE R A
Ep o ca O ffr o ad
Il
so tto sc rit to /a
dic h ia ra
di
ave r
pre so
esp re ssa
vis io ne
della
pre ce d en te
cla u so la ,
re la tiv a
sia
all'e so nero
da
quals ia si
re sp onsa b ilit à
sia
ai
rif e rim en ti
cir c a
i massim ali
assic u ra tiv i
pre vis ti,
e di
acce tta rla e sp re ssa m en te a n ch e a i s e n si d ell'a rt. 1 341 d el C odic e C iv ile .
DIG IT A LE
CA RD P LA ST IF IC A TA
Il
Pre sid en te
del
Moto
Clu b
dic h ia ra
so tto
la
su a
pie n a
re sp onsa b ilit à
ch e
il
Tesse ra to
ha
pers o nalm en te
co m pila to
la
pre se n te
dom an da
e di
esse re
in
posse sso
del
ce rtif ic a to
med ic o
per
attiv it à
sp ortiv a
non
ago nis tic a .
Dic h ia ra
in olt r e
ch e
il
ce rtif ic a to
ha
va lid it à
per
l'i n te ra
Sta gio ne
Sp ortiv a
2018
e si
im pegn a
a fa r
ese gu ir e
al
Tesse ra to
nuova
vis it a
med ic a
nel
ca so
in
cu i
la
ste ssa
sc a d a
in c o rs o d 'a n no
Lu ogo
Data
Moto ra lly
Massim ali a ssic u ra tiv i p er T e sse ra S p ort/ S p ort A uto dro m i
Data
Il
so tto sc rit to
dic h ia ra
di
co nosc e re
e acce tta re
lo
Sta tu to ,
i Rego la m en ti,
le
norm e
della
F.M .I.,
il
co dic e
di
co m porta m en to
e le
norm e
an tid opin g
del
CO NI
ed
il
Rego la m en to
Mondia le
Antid opin g
ed
acco nse n te
al
tr a tta m en to
dei
pro pri
dati
pers o nali.
Dic h ia ra
di
ave re
avu to ,
in
partic o la re ,
co nosc e n za
ch e
i dati
med esim i
rie n tr a n o
nel
nove ro
dei
dati
"se n sib ili"
di
cu i
all'a rt.
4
co m ma
1
le tt.
d )
e
art.
26
del
D.lg s
196/2 003.
Il
so tto sc rit to
dic h ia ra
di
esse re
co nsa p evo le
ch e:
a)
la
Te sse ra
Sp ort
(F u oris tr a d a
e
Pro ve
Lib ere )
ha
va lid it à
unic a m en te
su l
te rrit o rio
it a lia n o;
b)
la
Te sse ra
Sp ort
Auto dro m i
(P ro ve
Lib ere )
ha
va lid it à
su l
te rrit o rio
it a lia n o
e
su
5
Cir c u it i
In te rn azio nali:
Ara go n-C arta ge n a-J e re z-P o rtim ao -V ale n cia ;
c)
en tr a m be
le
Te sse re
ab ilit a n o
a
sv o lg e re
unic a m en te
l'a ttiv it à
di
alle n am en to .
Il
so tto sc rit to
dic h ia ra
di
esse rs i
so tto posto
a
vis it a
med ic a
per
attiv it à
sp ortiv a
non
ago nis tic a ,
di
ave r
co nse gn ato
il
ce rtif ic a to
al
Pre sid en te
del
Moto
Clu b
e
ch e
lo
ste sso
ha
va lid it à
per
tu tta
la
sta gio ne
2018.
Si
im pegn a
alt r e sì,
a so tto pors i
a nuova
vis it a
med ic a
nel
ca so
in
cu i
la
ste ssa
sc a d a
in
co rs o
d'a n no
co nsa p evo le
ch e
in
asse n za
di
nuova
ce rtif ic a zio ne
med ic a
il
te sse ra m en to
sa rà
co nve rtit o
nella
tip olo gia
Mem ber
e non
perm ette rà
alc u n
tip o
di
attiv it à
di
alle n am en to
e re la tiv a
co pertu ra
assic u ra tiv a .
Il
so tto sc rit to
dic h ia ra
di
eso nera re
la
F.M .I.,
gli
Org an iz za to ri,
i Gesto ri/ T it o la ri
di
Im pia n ti
e gli
Uffic ia li
di
Gara ,
nonch è
i lo ro
ra p pre se n ta n ti
e dip en den ti
, da
quals ia si
re sp onsa b ilit à
per
eve n tu ali
le sio ni
fis ic h e
o dan ni
mate ria li,
in
cu i
potr e b be
in co rre re
dura n te
lo
sv o lg im en to
di
alle n am en ti,
co rs i
te o ric o -p ra tic i,
co rs i
hobby
sp ort
e sta ge .
Si
im pegn a
alt r e sì
a so lle va re
la
F.M .I.,
gli
Org an iz za to ri,
i
Gesto ri/ T it o la ri
di
Im pia n ti
e gli
Uffic ia li
di
Gara ,
nonch è
i lo ro
ra p pre se n ta n ti
e dip en den ti,
da
quals ia si
re sp onsa b ilit à
ve rs o
te rz i
per
eve n tu ali
perd it e ,
dan ni
o le sio ni
di
cu i
sia
re sp onsa b ile
co ngiu nta m en te
o in div id ualm en te .
Affe rm a
di
acce tta re ,
per
il
ris a rc im en to
sp etta n te
a qualu nque
tit o lo ,
i massim ali
assic u ra tiv i
so pra
in dic a ti.
La
co pertu ra
assic u ra tiv a ,
per
la
sp ecia lit à
per
le
quali
sia
pre vis to
il
lo ro
sv o lg im en to
in
cir c u it i
ed
im pia n ti,
sa rà
opera tiv a
so lo
se
l'a ttiv it à
ve rrà
org an iz za ta
da
Moto
Clu b
o da
So cie tà
in
posse sso
di
lic e n za
di
Org an iz za to re
e ve rrà
sv o lt a
in
im pia n ti
dota ti
di
Certif ic a to
di
Om olo ga
rila sc ia to
dalla
F.M .I.
in
co rs o
di
va lid it à
e se co ndo
i crit e ri
in dic a ti
nel
ce rtif ic a to
ste sso
per
l'a ttiv it à
di
alle n am en to .
Dic h ia ra
in olt r e
di
esse re
a
co nosc e n za
ch e
per
attiv a re
la
co pertu ra
assic u ra tiv a
in
alle n am en to ,
nelle
sp ecia lit à
del
fu oris tr a d a,
è obblig ato rio
l'i n vio
alla
Com pagn ia
dell'S M S
al
num ero
in dic a to
su lla
Card .
Le
co ndiz io ni,
la
norm ativ a
e le
pro ce d ure
re la tiv e
alla
Po liz za
Assic u ra tiv a
so no
vis io nab ili
su
ww w.f e d erm oto .it .
Il
so tto sc rit to ,
in olt r e ,
co nsa p evo le
delle
sa n zio ni
pen ali
pre vis te
dall'a rt.
76
T.U .
445/2 000,
nel
ca so
di
men daci
dic h ia ra zio ni,
fa ls it à
negli
atti,
uso
o esib iz io ne
di
atti
fa ls i,
co nte n en ti
dati
non
più
ris p onden ti
a ve rit à ,
dic h ia ra
so tto
la
pro pria
re sp onsa b ilit à
ch e
i dati
so pra
rip orta ti
so no
ve rit ie ri c o m e d a c o pia D ocu m en to I d en tit à a lle gato a lla d om an da.
Card P la stif ic a ta
Moto slit te
Su perm oto
* I C A M PI C O N A ST ER IS C O S O NO O BBLIG ATO RI
gg/m m/a aaa
*Sca d en za c e rtif ic a to i d o neit à s p o rtiv a
Lu ogo
(T ab ella c o nsu lt a b ile s u w ww.f e d erm oto .it )
Rim bors o s p ese m ed ic h e:
€ 1 5.5 00,0 0 i n I t a lia : s c o perto 1 0% m in im o: € 1 60,0 0
Dia ria d a r ic o ve ro :
€ 1 00,0 0 f r a n ch ig ia 3 g g. m assim o 6 0 g g.
Resp onsa b ilit à C iv ile v e rs o T e rz i:
€ 1 .1 00.0 00,0 0 – U nic o
Moto E p o ca
F E D ER A ZIO NE M OTO CIC LIS T IC A I T A LIA N A
Via le T iz ia n o , 7 0 – 0 01 96 R O M A – T e l. 0 6.3 24 885 05 – e -m ail t e sse ra m en to @ fe d erm oto .it
nato a :
nata a :
il:
il:
N.
N.
N.
N.
(fir m a)
Alle ga re c o p ia d ocu m en to d 'i d en tit à
In fo rm ativ a
ai
se n si
del
D.lg s.
196/2 0 03:
i dati
rip o rta ti
so no
pre sc rit ti
dalle
vig e n ti
dis p o siz io ni
ai
fin i
del
pro ce d im en to
per
il
quale
so no
ric h ie sti
e
util iz za ti e sc lu siv a m en te a t a le s c o po .
via /p ia zz a
cit ta d in o /a
di
esse re
pie n am en te
a co no sc e n za ,
au to riz za re
e co nse n tir e ,
ch e
il
fig li o /a
si
te sse ri
co n
la
Fe d era zio ne
Moto cic lis tic a
It a lia n a,
dic h ia ra n do
fin
d'o ra
di
co no sc e re ,
ap pro va re
e quin di
osse rv a re
lo
Sta tu to
Fe d era le
ed
i
re go la m en ti c o nnessi
Le tto , c o nfe rm ato e s o tto sc rit to .
La d ic h ia ra n te :
(fir m a)
Alle ga re c o p ia d ocu m en to d 'i d en tit à
In fo rm ativ a
ai
se n si
del
D.lg s.
196/2 0 03:
i dati
rip o rta ti
so no
pre sc rit ti
dalle
vig e n ti
dis p o siz io ni
ai
fin i
del
pro ce d im en to
per
il
quale
so no
ric h ie sti
e u til iz za ti e sc lu siv a m en te a t a le s c o po .
DIC H IA RA ZIO NE D I A SS E N SO D ELLA M AD RE E SE R CEN TE L A
RESP O NSA BIL IT A ' G EN IT O RIA LE S U L M IN O RE
(e x
L.
4-1 -1 968
N.1 5
e D.P .R .
25-1 -1 994
n.1 30
– co sì
co m e
in te gra ta
e
modif ic a ta
dalla
L.
15-5 -1 997
n.
127
ed
ex
art.
46
T.U .
D.P .R .
N.4 45
del
28-
12-2 000)
La s o tto sc rit ta :
in p o sse sso d i T e sse ra n .
re sid en te i n :
via /p ia zz a
Co n sa p evo le
delle
sa n zio ni
pen ali
pre vis te
dall'a rt.
76
T.U .
445/2 000,
nel
ca so
di
men daci
dic h ia ra zio ni,
fa ls it à
negli
atti,
uso
o esib iz io ni
di
atti
fa ls i, c o n te n en ti d ati n on p iù r is p on den ti a v e rit à
DIC H IA RA S O TTO L A P R O PR IA R ESP O NSA BIL IT A ' D I E SSE R E L A M AD RE
ESE R CEN TE L A R ESP O NSA BIL IT A ' G EN IT O RIA LE S U :
nato /a a :
il :
re sid en te a :
cit ta d in o /a
di
esse re
pie n am en te
a co no sc e n za ,
au to riz za re
e co nse n tir e ,
ch e
il
fig li o /a
si
te sse ri
co n
la
Fe d era zio ne
Moto cic lis tic a
It a lia n a,
dic h ia ra n do
fin
d'o ra
di
co no sc e re ,
ap pro va re
e quin di
osse rv a re
lo
Sta tu to
Fe d era le
ed
i
re go la m en ti c o nnessi
Le tto , c o nfe rm ato e s o tto sc rit to .
Il d ic h ia ra n te :
il :
re sid en te a :
via /p ia zz a
via /p ia zz a
Co n sa p evo le
delle
sa n zio ni
pen ali
pre vis te
dall'a rt.
76
T.U .
445/2 000,
nel
ca so
di
men daci
dic h ia ra zio ni,
fa ls it à
negli
atti,
uso
o esib iz io ni
di
atti
fa ls i, c o n te n en ti d ati n on p iù r is p on den ti a v e rit à
DIC H IA RA S O TTO L A P R O PR IA R ESP O NSA BIL IT A ' D I E SSE R E I L P A D RE
ESE R CEN TE L A R ESP O NSA BIL IT A ' G EN IT O RIA LE S U :
nato /a a :
re sid en te i n :
in p o sse sso d i T e sse ra n .
Il s o tto sc rit to :
TESSE R A S P O RT/A U TO DRO M I
DIC H IA RA ZIO NE D I A SS E N SO
DIC H IA RA ZIO NE D I A SS E N SO D EL P A D RE E SE R CEN TE L A
RESP O NSA BIL IT A ' G EN IT O RIA LE S U L M IN O RE
(e x
L.
4-1 -1 968
N.1 5
e D.P .R .
25-1 -1 994
n.1 30
– co sì
co m e
in te gra ta
e
modif ic a ta
dalla
L.
15-5 -1 997
n.
127
ed
ex
art.
46
T.U .
D.P .R .
N.4 45
del
28-
12-2 000)
D ocu m en ti n ece ssa ri:
Mod ulo r ic h ie sta T e sse ra S port – S port A uto d ro m i,
Cop ia d el d ocu m en to d i id en tit à d el r ic h ie d en te , in c o rs o d i v a lid it à
Certifi ca to m ed ic o p er a ttiv it à s p ortiv a n on a g on is tic a
, v a lid o fi n o a l
31/1 2/2 018, d a c o n se rv a re a c u ra d el P re sid en te d el M oto C lu b p er
alm en o d ie ci a n ni.
Cir c o la re F M I C ertifi ca zio n e M ed ic a
Atto d i a sse n so
c o n c o p ia d el d ocu m en to d ’id en tit à d i e n tr a m bi i g en it o ri
e o b blig o d i t e sse ra m en to p er u no d eg li e se rc e n ti la r e sp on sa b ilit à
gen it o ria le s u l m in ore
P e r il r ila sc io d i C ertifi ca zio n e, il m ed ic o c e rtifi ca to re ( m ed ic o d i m ed ic in a
g en era le , p ed ia tr a d i lib era s c e lt a r e la tiv a m en te a i p ro p ri a ssis tit i, s p ecia lis ta in
m ed ic in a d ello s p ort e m ed ic i F M SI) p otr à a vva le rs i d i u na p ro va d i s fo rz o
m assim ale e /o a lt r i a cce rta m en ti m ir a ti. P e r u lt e rio ri in fo rm azio n i è p ossib ile
c o n su lt a re il “ D M 0 8/0 8/2 014 – lin ee g uid a a ttiv it à s p ortiv a n on a g on is tic a ”. S e la
v a lid it à d ella c e rtifi ca zio n e m ed ic a s c a d e n el c o rs o d ell’ a n no s p ortiv o è
n ece ssa rio c h e il t e sse ra to :
rin novi la c e rtifi ca zio n e m ed ic a a c o p ertu ra d el 2 018,
co n se g ni a l p ro p rio M oto C lu b l’ o rig in ale d el n uovo c e rtifi ca to m ed ic o ,
ric e va d al M oto C lu b la n uova e tic h etta a d esiv a r ip orta n te la d ata d i
rin novo d a s o stit u ir e c o n q uella g ià a p posta s u lla T e sse ra in f o rm ato
ca rd .
I l M oto C lu b h a l’ o b blig o d i:
mod ifi ca re la d ata d i v a lid it à d el c e rtifi ca to s u l s is te m a in fo rm atic o
fe d era le e d i s ta m pare la n uova e tic h etta a d esiv a r ip orta n te la d ata d i
rin novo d a s o stit u ir e c o n q uella in p osse sso d el t e sse ra to
rila sc ia re l’ A tte sta zio n e d i r in novo c e rtifi ca to , n elle m ore d ella r is ta m pa
dell’ e tic h etta .
I n a sse n za d el r in novo d el c e rtifi ca to m ed ic o , il T e sse ra m en to S port A uto d ro m i o
S port s a rà c o n ve rtit o n ella t ip olo g ia M em ber e n on p erm ette rà a lc u n t ip o d i
a ttiv it à d i a lle n am en to c o n r e la tiv a c o p ertu ra a ssic u ra tiv a .
O bblig o S M S
: P rim a d i o g ni a lle n am en to n elle s p ecia lit à d el f u oris tr a d a è
n ece ssa rio in olt r a re u n S M S a l 3 66/6 164421 p er a ttiv a re la c o p ertu ra
a ssic u ra tiv a c h e s a rà v a lid a d al m om en to d ell’ in vio fi n o a lle 2 4:0 0 d el g io rn o
s te sso . S en za t a le p ro ce d ura n on p uò e sse re a p erta a lc u na p ra tic a d i in d en niz zo .
I l t e sto d ell’ S M S d eve e sse re c o sì c o m posto : “
Nom e – C og nom e – T – n um ero
t e sse ra
” ( Il n um ero v a e d it a to s e n za : “ /” e “ S ”).
?
