NuovoRinnovo Card Digitale
*Cognome
Sesso*
M F
*Luogo di nascita *Prov.*Nazione
*CF *Cittadinanza
*Indirizzo *Cap.
*Nazione
*Email
Tel.
*Matricola Moto Club
*Denominazione Moto Club
Attività Predominante: (obbligatorio barrare una (1) delle special
ità sotto indicate)
Velocità
Quad Enduro
Speedway Flat Track
Trial Minitrial
* Firma Tesserato* Firma Genitore/i esercenti la responsabilità genitoriale
*Firma
Tesserato *Firma Genitore/i esercenti la responsabilità genitoriale
*Firma Presidente Moto Club Timbro Moto Club
NUMERO TESSERA
BARCODE
Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi responsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e
di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civ
ile.
Il Presidente del Moto Club dichiara sotto la sua piena responsabilità che il Tesserato ha personalmente compilato la presente domanda e di essere in possesso del certificato medico per
attività sportiva non agonistica. Dichiara inoltre che il certificato ha validità per l’intera Stagione Sportiva 2019 e si impegna a far eseguire al Tesserato nuova visita medica nel caso in cui la
stessa scada in corso d’anno
Luogo Data
LuogoData
MotorallyMoto Epoca Epoca Offroad
Massimali assicurativi per Tessera Sport
Caso Morte:
100.000,00 Infortuni:
Tabella Lesioni
A
(Tabella consultabile su www.federmoto.it)
Rimborso spese mediche:
15.500,00 in Italia: scoperto 10% minimo: 160,00
Diaria da ricovero:
100,00 franchigia 3 gg. massimo 60 gg. Responsabilità Civile verso
T erzi: 1.650.000,00 – Unico
Il sottoscritto dichiara di conoscere e accettare lo Statuto, i Regolamenti, le norme della F.M.I., il codice di comportamento e le norme antidoping del CONI, il Regolamento Mondiale
Antidoping e di aver preso visione dell’informativa relativa al tratta
mento dei dati Personali ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679.
Dichiara, altresì, di essere consapevole che: 1) la Tessera Sport è valida per allenamenti in fuoristrada ed in pista oltre che per le prove libere di velocità in autodromo ed è utilizzabile sul territorio italiano in Impianti omologati FMI 2019 ed all’Estero nei
seguenti Autodromi: Aragon – Cartagena – Jerez – Portimao – Valencia, nel rispetto dei limiti di età imposti per il rilascio e dei
criteri e limitazioni riportati nel Certificato di Omologa e nei regolamenti di sicurezza interni degli Impianti 2) l’Organizzatore delle sessioni di allenamento/prove libere sia un Moto Club conl’affiliazione in corso di validità o una Società in possesso di Licen
za Organizzatore FMI 2019
Dichiara, inoltre, di essersi sottoposto a visita medica per attività sportiva non agonistica, di aver consegnato il certificato al Presidente del Moto Club e che lo stesso ha validità per tutta la stagione 2019. Il sottoscritto si impegna: 1) a sottoporsi a nuova visita medica nel caso in cui la stessa scada in corso d’anno, consapevole che in assenza di nuova certificazione medica il
tesseramento sarà convertito nella tipologia Member e non permetterà alcun tipo di attività di allenamento e relativa copertura assicurativa 2) ad esonerare la FMI, gli Organizzatori, i
Gestori/Titolari di Impianti e gli Ufficiali di Gara, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fisiche o danni materiali in cui potrebbe incorrere
durante lo svolgimento di allenamenti, corsi teorico-pratici, corsi hobby sport e stage e da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui sia responsabile
congiuntamente o individualmente. Dichiara di conoscere che è obbligatorio l’invio dell’SMS alla Compagnia, al numero indicato sulla Card, per attivare la copertura assicurativa per
allenamento in fuoristrada e che le condizioni, la normativa e le procedure relative alla Polizza Assicurativa sono visionabili su www.federmoto.it. Afferma di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi sopra indicati. Il sottoscritto, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendacidichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra riportati sono veritieri come dacopia Documento Identità allegato alla domanda.
Minimoto MinibikeMotocross Minicross
Minienduro Motoslitte Supermoto
RICHIESTA TESSERA SPORT 2019 * I CAMPI CON ASTERISCO SONO OBBLIGATORI
*Nome
*Data di nascita
*Prov.
*Cell. *Scadenza certificato idoneità sportiva
gg/mm/aaaa
*Comune
Federazione Motociclistica Italiana Viale Tiziano, 70 – 00196 ROMA – Tel. 06.32488505 – e-mail tesseramento@federmoto.it
C
M
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Modulo Sport.pdf 1 09/10/18 12:15
IN FORM ATIV A A I SEN SI D ELL’ ART ICOL O 13 DEL R EGOL AM EN TO ( U E) 2016/ 679
I dati acqui siti verranno tr a tta ti nel rispetto delle previ sioni del R egol am ent o (U E) 2016/ 679, con particola re rife rim ent o agli obblighi di
r iser vatezza e s icur ezza. La in fo rm ia m o che in qual unque mom ent o Lei pot rà e se rc ita re i d ir itti previ sti nei lim iti ed alle c ondi zioni d i c u i agli
a rtic oli 15 -22 del R egol am ent o ( U E) 2016/ 679. La invitia mo a ltr esì a p render e v is ione dell’in fo rm ativa ai s ens i dell’a rtic olo 13 Regol am ent o ( U E)
2016/ 679 com ple ta scar icabile sul s i
to www.feder moto .it o m essa a d isposi zione , in fo rm ato car taceo, dal P resi dent e del M oto C lub con cui s i
i n tende fo rm alizza re il tesser am ent o.
* C om e ripor ta to a l par agrafo 6 ) N ATURA D EL CONF ER IM EN TO dell’ in fo rm ativa al tr a tta ment o dei dati personali – R egol am ent o (U E)
2016/ 679, in rife rim ent o a lle finalità evi denzi ate a l par agrafo 1 ) – le tte re (a ), (b ), (c ), (d ), (e ), (f) , (g ), il consenso è obbligat orio per la
f o rm alizzazi one della r ic h ie sta d i te sse ra m ent o.
CONSEN SO A I SEN SI D EL R EGOL AME NTO E UROPEO , PER L A P ROTEZ IONE D EI DA TI, 679/ 2016
D a sottoporre a l t esser ato qual ora s ia m aggi ore d i anni 18:
Letta l’in fo rm ativa, di cu i in pre m essa , re la tiva al tr a tta ment o di dati personal i – R egol am ent o(U E)2016/ 679 – (G ener al D ata P ro tect ion
R egul ation – GDP R), a ccons ento a l tr a tta ment o dei m ie i dati personali e d i c a tegor ie par ticola ri d i dati (per la defin iz ione di “c a tegor ie
par ticola ri d i dati personali” si veda art.9 del R egol am ent o) per le finalità connesse a l te sse ra m ent o p re sso la F eder azione ( par agrafo 1 – le tte ra
( a ), (b ), ( c ), (e ) ( f) e ( g ) ) :
*
A ccons ento Nego il c onsenso Obbligat orio
Letta l’in fo rm ativ a,d i c u i in p re m essa , re la tiva al tr a tta ment o d i dati personal i – R egol am ent o(U E)2016/ 679 – (G ener al D ata P ro tection
R egul ation – GDP R), ), acconsent o a l tr a tta ment o dei m ie i dati personali e d i cat egor ie par ticol ari d i dat i (per la defin iz ione di “cat egor ie
par ticola ri d i dat i per sonali” si veda art.9 del Regol am ent o) per finalità assi curative (par agrafo 1 -le tte ra d ) ) :
*
Accons ento Nego il c onsenso Obbligat orio
Letta l’in fo rm ativ a, d i cui in p re m essa, re la tiva al tr a tta ment o d i dati personali – R egol am ent o(U E)2016/ 679 – (G ener al D ata P ro tect ion
R egul ation – G DPR ), accons ento alla co m uni ca zione dei m ie i dati, per finalità di invi o di m ate ria le pubblic itario ,
i n fo rm ativ o e d i c o m uni ca zioni c o mme rc ia li da par te della F eder azione (par agrafo 1 -le tte ra ( h )):
A ccons ento Nego il c onsenso Facolt a tiv o
Letta l’in fo rm ativ a, d i cui in p re m essa, re la tiva al tr a tta ment o d i dati personali – R egol am ent o(U E)2016/ 679 – (G ener al D ata P ro tect ion
R egul ation – GDP R), a ccons ento a lla c o m uni ca zione dei m ie i dati, per finalità d i m ark e ting e p ro m ozio nali, a te rz i c on i
quali la Feder azione Moto cic lis tic a Ita liana abbi a rappor ti di nat ura cont ra ttual e, e da ques ti tr a tta ti nella m is u ra
nec essa ria a ll’adem pim ent o d i obbl ighi previ sti dalla legge e dai cont ra tti (par agrafo 1 -le tte ra ( i) ) :
A ccons ento Nego il c onsenso Facolt a tiv o
D ata : ____/ _____/ ______ Nom inativ o…………………………………………… …Fir m a del te ssera to ……… ………………………………………
D a sottoporre a l geni to re /t u to re eser cente la responsabilità genito ria le /t u to ria su tesser ato m inor e d i anni 18 :
* *Io sottoscr itto ________________________________________,
i n qualità d i genito re /tu to re eser cente la r esponsabilità genito ria le /tu to ria s u l m inor e_________________________ _________,
* *Io sottoscr itto ________________________________________,
i n qualità d i genito re /tu to re eser cente la r e spons abilità genito ria le /tu to ria s u l m inor e_________________________ __________,
L e tta l’in fo rm ativ a d i cu i in p re m essa re la tiva al tr a tta ment o d i dati personali – R egol am ent o (U E) 2016/ 679 – (G ener al D ata P ro te ction
R egul ation – GDP R), acconsent o a l tr a tta ment o dei dati personali del m inor e e d i cat egor ie par ticol ari d i dati del m inor e(per la defin iz ione di
“ cat egor ie par ticol ari d i dati pe
rsonali” s i veda art.9 del R egol am ent o) per le finalità connesse a l tesser am ent o p resso la F eder azione ( par agrafo
1 – le tte ra ( a ), (b ) ( c ) ( e ) ( f) ( g )) :
*
Accons ento Nego il c onsens o Obbligat orio
Letta l’in fo rm ativ a d i c u i in p re m essa re la tiva al tr a tta ment o d i dati personal i – R egol am ent o (U E) 2016/ 679 (G ener al D ata P ro te ction
R egul ation – G DPR ), a ccons ento a l tr a tta ment o dei dati personali del m inor e e d i c a tegor ie par ticola ri d i dati del m inor e ( per la defin iz ione di
“ cat egor ie par ticol ari d i dati personali” s i veda art.9 del Regol am ent o) per finalità assi curativ e ( par agrafo 1 -le tte ra d )):
*
Accons ento Nego il c onsenso Obbligat orio
Letta l’in fo rm ativ a d i c u i in p re m essa re la tiva al tr a tta ment o d i dati personali – R egol am ent o(U E)2016/ 679 – (G ener al D ata P ro te ction
R egul ation – GDP R), a ccons ento a lla c o m uni ca zione dei dati del m inor e, per finalità d i invi o d i m ate ria le pubblic it a rio ,
i n fo rm ativ o e d i c o m uni ca zioni c o mme rc ia li da par te della F eder azione (par agrafo 1 -le tte ra h )):
Accons ento Nego il c onsenso Facolt a tiv o
Letta l’in fo rm ativ a d i cui in p re m essa re la tiva al tr a tta ment o d i dati personali – R egol am ent o(U E)2016/ 679 -(G ener al D ata P ro te ction
R egul ation – GDP R), a ccons ento a lla c o m uni ca zione dei dati del m inor e, per finalità d i m ark e ting e p ro m ozionali, a te rz i
c on i quali la Feder azione Moto cic lis tic a Ita liana abbia r apporti d i nat ura c ontra ttuale, e da ques ti tra ttati nella m is u ra
nec essa ria a ll’adem pim ent o d i obblighi previ sti dalla legge e dai cont ra tti (par agrafo 1 -le tte ra ( i) ) :
A ccons ento Nego il c onsenso Facolt a tiv o
D ata : ____/ _____/ ________ Nom inativo………………………………………………
…F ir m a ……………………………………………
Nom inativo………………………………………………
…F ir m a ……………………………………………
* *N B: F eder azione Motoci clis tica Ita liana in qualit à d i T it o la re del tra tta ment o in fo rm a che i dat i del gen itori/ tu to re eser cente la r esponsabilit à
genito ria le / tu to ria verranno t ra tta ti per la r ilevaz ione e l’accer ta m ent o del consenso del soggetto m inor e. L ’in fo rm ativa com ple ta è d isponi bile
sul s it o www.feder moto .it
. o m essa a d is pos iz ione, in fo rm ato c a rta ceo, dal P resi dent e del Moto C lub con cui il m inor e in tende f orm alizzar e il
t esser am ent o.
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Modulo Sport.pdf 1 09/10/18 12:18
